动脉粥样硬化是引发心肌梗死、脑卒中等严重心血管疾病的核心病理基础。这种慢性血管病变如同血管内壁的“锈蚀过程”，其形成涉及脂质代谢异常、血管内皮损伤、免疫细胞参与等多重机制。理解这一过程对预防心血管疾病具有重要意义。

一、脂质沉积的启动阶段

血管内皮是保护血管的第一道屏障，但当血液中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平持续升高时，过量脂质会穿透内皮层沉积于血管壁。这种沉积并非被动渗透，而是与血管壁的生物力学特性密切相关。在血管分叉处等血流紊乱区域，内皮细胞因承受异常剪切力而受损，细胞间隙增大，为脂质进入创造条件。

沉积的LDL颗粒会经历化学修饰过程。内皮细胞产生的氧化酶系统会将LDL氧化为氧化型LDL（ox-LDL），这种修饰后的脂质颗粒具有更强的免疫原性。动物实验显示，当血浆LDL-C浓度超过80mg/dL时，脂质沉积速度显著加快，形成肉眼可见的脂质条纹。

二、炎症反应的放大效应

修饰后的脂质颗粒会触发血管壁的炎症级联反应。内皮细胞表达黏附分子如血管细胞黏附分子-1（VCAM-1），这些分子像“分子胶水”一样捕获血液中的单核细胞。被招募的单核细胞迁移至内膜下，分化为具有强大吞噬能力的巨噬细胞。

巨噬细胞通过清道夫受体识别并吞噬ox-LDL，这种吞噬过程不受胆固醇负反馈调节，导致细胞内脂质持续堆积，最终转化为充满脂滴的泡沫细胞。泡沫细胞堆积形成脂质核心，这是动脉粥样硬化斑块的典型特征。研究证实，斑块中泡沫细胞的数量与病变严重程度呈正相关。

三、平滑肌细胞的双重角色

在病变进展过程中，血管中膜的平滑肌细胞发生表型转换。它们从收缩型转变为合成型，迁移至内膜下并增殖。这些细胞分泌大量细胞外基质，包括胶原蛋白和弹性蛋白，形成纤维帽覆盖在脂质核心表面。这种纤维化过程既是血管的修复机制，也为斑块稳定性埋下隐患。

平滑肌细胞的异常增殖受多种细胞因子调控。血小板衍生生长因子（PDGF）和转化生长因子-β（TGF-β）等促进细胞迁移，而干扰素-γ则抑制胶原蛋白合成。当纤维帽变薄或脂质核心扩大时，斑块变得脆弱，容易破裂引发血栓形成。

四、斑块进展的恶性循环

成熟的动脉粥样硬化斑块具有复杂的结构特征。脂质核心被纤维帽覆盖，外围环绕着慢性炎症细胞浸润。当斑块承受血流冲击力时，纤维帽可能发生微小裂隙，暴露胶原等促血栓物质。血小板聚集形成白色血栓，进一步激活凝血 cascade，导致红色血栓形成。

斑块破裂引发的急性血栓事件是心肌梗死和脑卒中的直接原因。但斑块进展也存在稳定期，此时纤维帽增厚，炎症反应减轻。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）在此过程中发挥保护作用，它通过逆向胆固醇转运机制将血管壁内多余胆固醇运回肝脏代谢。

五、关键影响因素的相互作用

动脉粥样硬化的形成是多重危险因素共同作用的结果。高血压通过增加血管壁机械应力损伤内皮，糖尿病引起的高血糖状态促进蛋白质非酶糖化，吸烟产生的氧化物质加速LDL氧化。这些因素相互协同，形成复杂的病理网络。

遗传因素在发病中也扮演重要角色。家族性高胆固醇血症患者由于LDL受体基因突变，导致血浆LDL-C水平极度升高，常在青少年时期就出现严重动脉粥样硬化。表观遗传调控异常则影响炎症基因的表达模式，增加疾病易感性。

六、结语

动脉粥样硬化的形成是血管对慢性损伤的适应性反应逐渐失控的结果。从最初的脂质沉积到最终的斑块破裂，每个阶段都涉及精密的分子调控机制。理解这些机制不仅有助于开发新型预防策略，也为个体化治疗提供理论依据。维持健康的生活方式，控制血压、血脂、血糖水平，仍是预防动脉粥样硬化的根本措施。

作者：沧州市人民医院唐瀚